Чек-лист на один экран: отмечайте по ходу приёма, чтобы ничего не забыть. Курсивом — как спросить. Перед следующим пациентом нажмите «Сбросить».
Диагноз в дерматологии на 70% ставится глазами, но остальные 30% — это то, что пациент расскажет, только если его спросить. Ниже — каркас приёма, обязательные вопросы, которые чаще всего забывают, и чек-лист осмотра.
Каркас приёма
Порядок важен: сначала свободный рассказ, потом уточнения. Если начать с закрытых вопросов, пациент подстроится под них и главное потеряется.
Открытый вопрос
Не перебивать 60–90 секунд. Большинство диагностических зацепок звучит именно здесь.
«Что вас беспокоит? Расскажите своими словами, с самого начала.»Хронология
Первый эпизод или рецидив — это два разных приёма.
«Когда появилось впервые? Как выглядело в самом начале? Как менялось?»- Это впервые или уже было раньше? Сколько раз?
- Что было в первый раз и чем лечили?
- Есть ли сезонность, зимой/летом хуже?
Динамика отдельного элемента
Ключевой вопрос, который разводит крапивницу, васкулит и стойкие дерматозы.
«Сыпь держится на одном месте или появляется и исчезает? Сколько живёт один элемент?»- < 24 часов, бесследно — уртикарный волдырь → крапивница
- > 24 часов, с синяком или пигментацией → уртикарный васкулит, требует биопсии
- Стойкие, растут по периферии → микоз, кольцевидная гранулёма, псориаз
Субъективные ощущения
- Зуд, жжение, боль, стянутость — что именно?
- Интенсивность зуда 0–10. Мешает ли спать — маркёр тяжести и показание к системной терапии
- Боль в коже сильнее, чем выглядит очаг → тревожный признак
- Что усиливает: вода, пот, ночь, стресс, трение одеждой
Триггеры и фон
- Солнце, холод, жара, вода, пот, давление, вибрация
- Стресс, недосып
- Пища, алкоголь, острое, горячие напитки (розацеа)
- Косметика, бытовая химия, новые средства ухода, краска для волос
- Профессия: контакт с водой, латексом, цементом, СОЖ, растворителями, мукой
- У женщин — связь с менструальным циклом, беременность, отмена КОК
Что уже применялось — спрашивать всегда
Самый частый источник «непонятной клиники». Модифицированная гормонами картина не похожа ни на что.
«Чем вы уже мазали? Как называется, сколько дней, сколько раз в день, куда? Помогало или нет?»- ТГКС на лице неделями → периоральный/стероидный дерматит, стероидная розацеа
- ТГКС на микоз → tinea incognito, соскоб может быть ложноотрицательным
- Комбинированные «тройные» мази без диагноза — почти всегда вредили
- Народные средства, чеснок, уксус, ветеринарные мази — спрашивать прямо, без осуждения
Лекарственный анамнез
Отдельно от предыдущего пункта. Интервал 1–8 недель до сыпи — рабочее окно для лекарственной реакции.
«Что вы принимали внутрь за последние 2 месяца? Включая обезболивающие, БАДы, травы, то, что назначил не врач.»- Частые виновники: аллопуринол, антиконвульсанты (карбамазепин, ламотриджин), сульфаниламиды, НПВС, бета-лактамы, ванкомицин
- Всегда: беременность, лактация, планирование беременности, метод контрацепции — до любых ретиноидов, метотрексата, тетрациклинов
Сопутствующие болезни
- Сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром
- Щитовидная железа, аутоиммунные болезни (витилиго, гнёздная алопеция)
- ЖКТ, гепатиты B/C, ВИЧ, туберкулёз — критично до системной терапии
- Суставы: боль, утренняя скованность > 30 мин, боль в пояснице ночью → псориатический артрит
- Психоэмоциональный фон, тревога, депрессия
Контакты, эпиданамнез, наследственность
- Похожая сыпь у кого-то дома, на работе, в группе? — чесотка, микроспория, педикулёз
- Животные: котёнок, щенок, хомяк, кролик — зооантропонозная микроспория
- Бассейн, баня, спортзал, общая обувь, маникюр/педикюр
- Поездки, армия, общежитие, интернат
- Половые контакты: новый партнёр, незащищённые, сроки — при любой аногенитальной жалобе
- В семье: атопия (астма, поллиноз, экзема), псориаз, витилиго, гнёздная алопеция
Ожидания и качество жизни
Определяет приверженность лучше, чем тяжесть по индексу.
«Как это мешает вам жить? Чего вы ждёте от лечения?»- Сон, работа/учёба, избегание бассейна, одежды, близких контактов
- При хронических дерматозах — ДИКЖ (DLQI); > 10 баллов = выраженное влияние
- Проговорить реалистичный срок эффекта: наружная терапия — оценка через 2 недели, ретиноиды — 4–8 недель, минус ожидание «за три дня»
Девять вопросов, которые забывают чаще всего
- Чем вы уже мазали и сколько дней?
- Что принимали внутрь за последние 6–8 недель? Включая БАДы и обезболивающие.
- Есть ли похожая сыпь у кого-то дома или на работе?
- Зуд мешает спать?
- Беременность, лактация, планы, контрацепция?
- Были ли высыпания во рту, на глазах, на половых органах?
- Ногти меняются? Суставы болят по утрам?
- Что вы сами думаете, с чем это связано? — вскрывает и тревогу, и реальный триггер.
- Вам делали анализы по этому поводу? Принесите.
Осмотр
Правило одно: осматривать всю кожу, а не то место, на которое показал пациент.
Условия
- Раздеть. Дневной или яркий нейтральный свет
- Осмотреть обязательно: волосистую часть головы, заушные складки, ногти кистей и стоп, межпальцевые промежутки, ладони и подошвы, пупок, крупные складки, аногенитальную область, слизистую рта
- Пальпация — не только глаза: инфильтрация, плотность, температура, болезненность
- Под рукой: дерматоскоп, лампа Вуда, предметное стекло для диаскопии, скальпель/ложка Фолькмана для соскоба
Что зафиксировать в status localis
- Распространённость: ограниченный / диссеминированный / генерализованный / эритродермия
- Симметричность и локализация: соответствует ли излюбленной
- Первичный элемент — найти истинный, не расчёсанный
- Вторичные изменения
- Цвет, границы (чёткие / размытые), форма, размер
- Поверхность: шелушение (мелко-/крупнопластинчатое, отрубевидное), мокнутие, корки, лихенификация
- Группировка: сгруппированные, кольцевидные, линейные, герпетиформные, по линиям Блашко
Словарь элементов для записи
| Первичные | |
|---|---|
| Пятно (macula) | без рельефа, только цвет |
| Папула | < 5 мм, плотная, бесполостная |
| Бляшка | > 5 мм, плоская возвышающаяся |
| Узел | > 10 мм, в дерме/гиподерме |
| Волдырь (urtica) | отёчный, эфемерный, < 24 ч |
| Пузырёк / пузырь | < 5 мм / > 5 мм, с жидкостью |
| Пустула | с гноем; фолликулярная или нет |
| Вторичные | |
| Чешуйка, корка | серозная, гнойная, геморрагическая |
| Эрозия / язва | без рубца / с рубцом |
| Экскориация | доказательство зуда |
| Лихенификация | усиленный кожный рисунок — хронический зуд |
| Трещина, рубец, дисхромия | гипер- или гипопигментация |
Приёмы у постели больного
| Диаскопия | эритема бледнеет, пурпура — нет; «яблочное желе» — гранулёма (саркоидоз, туберкулёз, гранулематозная розацеа) |
| Псориатическая триада | стеариновое пятно → терминальная плёнка → точечное кровотечение (Ауспитц) |
| Феномен Кёбнера | псориаз, красный плоский лишай, витилиго, вирусные бородавки |
| Симптом Никольского | отслойка внешне здоровой кожи — пузырчатка, ТЭН |
| Дермографизм | уртикарный → уртикарный дермографизм / индуцируемая крапивница |
| Лампа Вуда | микроспория — зеленоватое свечение волос; эритразма — кораллово-красное; разноцветный лишай — жёлто-зелёное; витилиго — молочно-белое, границы чётче |
| Проба Бальцера | йод интенсивнее впитывается в очаги разноцветного лишая |
| Дерматоскопия | чесоточный ход с «дельтапланом»; жёлтые перифолликулярные чешуйки при себорейном дерматите; сетка Уикхема; волосы в виде «!» при гнёздной алопеции |
| Соскоб + КОН | обязателен до системного антимикотика; отменить наружные антимикотики за 1–2 недели |
Целевые наборы вопросов
По ведущему симптому — то, что доспрашиваем поверх каркаса.
Зуд
- Есть ли сыпь первичная, или только расчёсы?
- Ночной зуд, будит ли ото сна — чесотка, атопия, лимфома
- Зуд после душа/контакта с водой — полицитемия, аквагенный зуд
- Зуд у членов семьи одновременно — чесотка
- Похудение, потливость, лихорадка, желтуха, тёмная моча
- Хроническая болезнь почек, диализ, болезни печени, щитовидной железы
- При зуде без сыпи: ОАК, ферритин, АЛТ/АСТ, билирубин, ЩФ, креатинин, ТТГ, глюкоза, ЛДГ
Высыпания на лице
- Есть ли комедоны? Их отсутствие уводит от акне
- Приливы, покраснение от горячего, алкоголя, стресса — розацеа
- Жжение и стянутость вместо зуда — розацеа, периоральный дерматит
- Глаза: сухость, песок, светобоязнь, ячмени — офтальморозацеа
- Применялись ли ТГКС, ингаляционные или назальные стероиды, фторсодержащая паста
- Усиление на солнце — фотодерматоз, красная волчанка
- У женщин — нерегулярный цикл, гирсутизм, позднее менархе, бесплодие → обследование на гиперандрогению
Выпадение волос
- Диффузное поредение или очаги? Есть ли зуд, шелушение, боль?
- Острое начало через 2–4 месяца после события — телогеновое выпадение: роды, операция, лихорадка, резкое похудение, наркоз, тяжёлая инфекция
- Новые лекарства, антикоагулянты, ретиноиды, вальпроаты
- Обильные менструации, вегетарианство → ферритин
- Наследственность по мужской и женской линии
- Тракция: тугие причёски, наращивание
- Тест натяжения (pull test): > 6 волос из пучка 60 — активное выпадение
- Базово: ОАК, ферритин, ТТГ; у женщин при гиперандрогении — тестостерон, ДГЭА-С, ЛГ/ФСГ
Стопы и ногти
- Зуд между пальцами, шелушение подошв по типу «мокасины», мацерация
- Обувь, спорт, бассейн, баня, общие тапочки, маникюр/педикюр в салоне
- Сахарный диабет, нарушение кровообращения, отёки
- Есть ли подобное у членов семьи; кто ещё ходит босиком дома
- Ногти: сколько ногтей, какая часть пластины, есть ли онихолизис, подногтевой гиперкератоз, «масляное пятно» и питтинг (псориаз, не микоз)
- До системного антимикотика — обязательно КОН/посев, плюс АЛТ/АСТ
Аногенитальная область
- Половой анамнез: число партнёров за 3–6 мес, новый партнёр, защищённость, оральные/анальные контакты, пол партнёров
- Выделения, дизурия, боль, диспареуния, кровь
- Язва: болезненная или безболезненная, одна или несколько, плотность краёв, лимфоузлы
- Обследовался ли партнёр; прошлые ИППП; ВИЧ-статус; вакцинация от ВПЧ и гепатита B
- Любая аногенитальная язва → серология на сифилис обязательна, повторить через 2–4 недели при отрицательном результате
- Скрининг-минимум: сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C, ПЦР на C. trachomatis и N. gonorrhoeae, микроскопия
Ребёнок
- Возраст дебюта, течение, срок гестации, вскармливание, прикорм
- Атопия в семье, астма, поллиноз
- Контакт с животными, посещение сада/школы, кто ещё болеет в группе
- Прививки, перенесённые инфекции, недавние лихорадки
- Что наносили — родители часто применяют ТГКС не по возрасту
- Ростовые показатели и вес при планировании системной терапии
- Отдельно уточнить, кто ухаживает и кто реально будет наносить средство
Красные флаги — остановиться и действовать немедленно
- Новое лекарство 1–8 недель назад + сыпь + лихорадка → лекарственная реакция; отменить препарат, оценить ССД/ТЭН, DRESS
- Болезненность кожи, боль сильнее видимого очага, жжение слизистых → ССД/ТЭН, некротизирующая инфекция
- Поражение двух и более слизистых (рот, глаза, гениталии) с эрозиями
- Положительный симптом Никольского, дряблые пузыри
- Эритродермия > 80–90% с ознобом, гипотермией, отёками
- Пурпура, не бледнеющая при диаскопии, + лихорадка → менингококцемия, васкулит
- Отёк губ, языка, гортани, стридор → ангиоотёк; эпинефрин 0,1% 0,3–0,5 мл в/м
- Пигментное образование с динамикой (ABCDE), кровоточивость, зуд → онколог
- Язва, не заживающая > 4 недель; безболезненная язва гениталий → сифилис, онкопоиск
- Эозинофилия, повышение АЛТ/АСТ, лимфаденопатия на фоне сыпи → DRESS
Опорные признаки, локализация, чем подтверждать, с чем путают и что нельзя пропустить. Схемы лечения вынесены во вкладку «Препараты». Цвет верхней полосы показывает статус рекомендации: зелёная — утверждена Минздравом, жёлтая — проект.
Ничего не найдено.
Готовая схема назначения под конкретную клиническую ситуацию: первая линия с дозами и сроками, что делать при неэффективности, особые группы, что контролировать и главное предостережение. Выберите ситуацию в списке. Пометка [вне КР] означает, что позиция не содержится в тексте соответствующей клинической рекомендации РОДВК и приведена как практика — такое назначение оформляется через врачебную комиссию.
То, что реально выписывается на амбулаторном дерматологическом приёме: чем, сколько, как долго, с какого возраста и что контролировать. Рядом с каждым МНН — торговые названия, которые пациент увидит в аптеке.
Торговые названия приведены для ориентира и перечислены не полностью. Регистрация, форма выпуска и возрастные ограничения меняются — перед назначением сверяйтесь с Государственным реестром лекарственных средств и действующей инструкцией. В рецепте указывается МНН.
Ничего не найдено.
Готовый протокол ухода под конкретный диагноз: что делать утром, что вечером, как совместить с назначенным препаратом и какой набор средств предложить — в бюджетном варианте и в аптечной линии. Выберите диагноз в списке.
Уход — это не приятное дополнение к рецепту, а часть терапии. При атопическом дерматите регулярный эмолент снижает потребность в топических стероидах и частоту обострений. Проблема в том, что «пользуйтесь увлажняющим кремом» пациент выполняет как угодно. Назначение ухода должно быть таким же конкретным, как назначение препарата.
Формула назначения ухода
Четыре параметра, без которых рекомендация не работает.
- Форма. Лосьон и молочко — лёгкая сухость, лето, крупные площади. Крем — универсально. Бальзам, церат, мазь — выраженная сухость, зима, нанесение на ночь.
- Объём на период. Взрослому при атопическом дерматите до 600 г в неделю, ребёнку до 250 г. Это примерно 1–2 кг в месяц взрослому и около 1 кг ребёнку. Назовите это вслух — иначе пациент купит тюбик 50 мл и растянет на месяц.
- Кратность. 2–4 раза в сутки и обязательно после каждого мытья.
- Момент нанесения. Первые 3–5 минут после душа, на слегка влажную кожу, промокнутую, а не вытертую насухо.
«Берите большую упаковку, 400–500 мл. На месяц вам нужно примерно литр. Наносите дважды в день и обязательно сразу после душа, пока кожа ещё влажная.»
Технические детали, о которых стоит сказать
- Эмолент и ТГКС не наносят одновременно. Разнесите на 15–30 минут в любом порядке, иначе стероид размазывается за пределы очага, а эмолент разбавляет его.
- Проба на переносимость у ребёнка и при поливалентной аллергии: на локтевой сгиб 2–3 дня перед нанесением на большую площадь.
- Чем проще состав, тем лучше. Отдушки и растительные экстракты на атопичной коже — источник сенсибилизации. «Детский крем» при атопическом дерматите не подходит: в нём мало липидов.
- Спросите про бюджет. Дешёвая линия, которой пациент будет пользоваться ежедневно, лучше дорогой, купленной один раз.
- Не отменять в ремиссии. Уход продолжается всегда, лечение — курсами. Это основная причина рецидивов.
Частые ошибки
- Рекомендация без формы, объёма и кратности — пациент купит маленький тюбик и решит, что «не помогло».
- Отмена эмолента, как только кожа очистилась.
- Мыло, мочалки, скрабы, антибактериальные гели при любом воспалительном дерматозе.
- Горячая вода и долгая ванна — усиливают зуд и разрушают барьер.
- Растительные масла в чистом виде на атопичную кожу: оливковое масло ухудшает барьерную функцию.
- Спиртовые лосьоны и «подсушивающие» тоники при акне — усиливают раздражение и компенсаторную себорею.
- Смена всей линии целиком при реакции на одно средство вместо поиска конкретного виновника.
- Депигментирующие средства без ежедневной фотозащиты — потраченные впустую деньги и время.
Ничего не найдено.
Тексты написаны для пациента, а не для врача: обращение на «вы», без терминов и латыни. Нажмите «Печать» — откроется готовый лист A4 с местом для ваших назначений и подписи. «Копировать» кладёт текст в буфер, чтобы вставить его в медицинскую систему или отправить сообщением.
Каждая памятка построена одинаково: что это такое, что делать, чего избегать, как пользоваться лечением и когда обратиться срочно. Отдельно вписаны фразы, снимающие предсказуемые срывы терапии — обострение в начале лечения, зуд после чесотки, усиление выпадения на миноксидиле.
Ничего не найдено.